Il diabete mellito è una malattia cronica multisistemica in cui tutti i tipi di metabolismo vengono interrotti. È caratterizzata da ridotta secrezione o azione dell'insulina, accumulo di glucosio nel sangue (iperglicemia), nelle urine (glicosuria) e dallo sviluppo di complicanze.
La moderna clinica impiega endocrinologi con molti anni di esperienza nel campo dell'endocrinologia. I medici saranno in grado di determinare correttamente il grado di compensazione del diabete mellito, identificare le complicanze esistenti e prescrivere o adattare un programma di trattamento.
Come avviene normalmente il metabolismo del glucosio?
Il glucosio è la principale fonte di energia nel corpo. Entra nell'organismo con il cibo, principalmente con i carboidrati, oppure viene sintetizzato attraverso una serie di reazioni metaboliche a partire da grassi e proteine. Il glucosio in eccesso si accumula nel fegato e nei muscoli sotto forma di glicogeno e viene utilizzato secondo necessità.
Tutti i tessuti del corpo umano si dividono in insulino-dipendenti (muscoli, tessuto adiposo, cardiomiociti) e non insulino-dipendenti (cervello, globuli rossi, cornea, fegato, reni). Affinché il glucosio possa passare nelle cellule del tessuto insulino-dipendente e essere utilizzato nel metabolismo cellulare, è necessaria l’insulina. È prodotto nelle cellule β del pancreas. L'insulina agisce come una chiave che apre la serratura affinché il glucosio entri nella cellula. I tessuti insulino-indipendenti ricevono il glucosio per semplice diffusione, passivamente.
Quando tutto nel corpo funziona correttamente, il processo di ingresso del glucosio nei tessuti insulino-dipendenti procede in modo dinamico e non si verificano problemi. Quando la produzione di insulina viene interrotta (ad esempio, quando il pancreas è danneggiato), o il meccanismo della sua azione sulla cellula viene interrotto (il "blocco" cellulare viene rotto), il glucosio inizia ad accumularsi nel corpo e si sviluppa la fame cellulare in le cellule.
Di seguito vedremo cosa succede quando il glucosio si accumula nel corpo e quali tipi di diabete si distinguono.
Classificazione
Gli esperti distinguono diversi tipi principali di diabete. Ci concentreremo sui quattro più comuni:
- Tipo I (vecchio nome: insulino-dipendente);
- Tipo II (vecchio nome: insulino-indipendente);
- gestazionale;
- Sintomatico.
Diamo un'occhiata a ciascun tipo in modo più dettagliato.
Diabete mellito di tipo I
Questo tipo di diabete mellito si sviluppa a causa di un danno alle cellule β del pancreas, fonte di insulina nel corpo, che provoca uno stato di assoluta carenza di insulina. Una delle cause più comuni di danno cellulare è lo sviluppo di un processo autoimmune, quando le cellule pancreatiche iniziano a essere percepite dall'organismo come estranee. Contro di loro si accumulano anticorpi che distruggono completamente la fonte di insulina.
Altre cause di distruzione delle cellule beta pancreatiche:
- effetti delle sostanze chimiche (nitrosammine, pesticidi, alcuni farmaci);
- lesione infettiva (virus del morbillo, della rosolia, del citomegalovirus);
La malattia si sviluppa quando più dell'80% delle cellule vengono distrutte.
Il diabete mellito di tipo I è tipico dei giovani e spesso esordisce in età precoce, in forma acuta, con un rapido incremento dei sintomi clinici.
Diabete mellito di tipo II
Il diabete mellito di tipo II (vecchio nome: insulino-indipendente) si sviluppa a causa di una violazione dell'apparato recettoriale delle cellule, che provoca la formazione di resistenza all'insulina nel corpo.
Con questo tipo di diabete, l'insulina viene prodotta nella quantità richiesta, ma le cellule insulino-dipendenti smettono di rispondere. La relativa carenza di insulina porta ad una ridotta utilizzazione del glucosio da parte dei muscoli e del tessuto adiposo, che contribuisce allo sviluppo dell’iperglicemia.
Le cause del diabete di tipo II sono:
- predisposizione ereditaria;
- ipernutrizione, obesità;
- inattività fisica;
- stato di stress cronico.
Tabella 1. Caratteristiche comparative del diabete mellito di tipo I e di tipo II.
Cartello
Tipo I
Tipo II
Prevalenza
15%
85%
Insorgenza della malattia
Molto spesso durante l'infanzia o l'adolescenza
Mezza età e vecchiaia
Acuto
Progressivo a lungo termine
Sviluppo dei sintomi
Veloce
Lento
Fenotipo (aspetto)
Magro
Obesità
Livello di insulina
Assente
(o drasticamente ridotto)
Aumentato
Resistenza all'insulina
-
Carenza di insulina
Assoluto
(niente insulina)
Relativo
(l’insulina è presente, ma non entra nelle cellule)
Chetoacidosi
+
-
Gestazionale (diabete in gravidanza)
La gravidanza fisiologica è caratterizzata da due cambiamenti significativi nel metabolismo del glucosio:
- Fornitura costante di glucosio alla placenta e al feto. Durante la gravidanza, a causa dell’aumento del consumo di glucosio, il suo livello nel corpo diminuisce più velocemente rispetto a una donna non incinta.
- Una diminuzione della sensibilità dei tessuti all'insulina nel secondo trimestre di gravidanza, che provoca la formazione di resistenza all'insulina.
Questa condizione è causata da un eccesso di ormoni: progesterone, cortisolo, prolattina, che hanno un effetto contro-insulare (bloccano l'azione dell'insulina). Ciò riduce la sensibilità del tessuto adiposo e muscolare all’insulina.
La gravidanza fisiologica è caratterizzata sia dalla resistenza all'insulina che da un aumento compensatorio del funzionamento delle cellule β del pancreas - grazie a ciò, viene mantenuto il metabolismo ottimale del glucosio. Nelle donne con ridotta tolleranza al glucosio, le capacità compensatorie delle cellule β sono insufficienti, il che porta alla formazione di iperglicemia.
Diagnosi del diabete mellito gestazionale
Per ridurre il rischio di complicanze sia per la madre che per il feto, è necessario diagnosticare e correggere correttamente il diabete mellito gestazionale.
La diagnostica viene eseguita in 2 fasi:
- La prima fase viene eseguita quando una donna incinta visita per la prima volta un medico prima della 24a settimana di gravidanza. Una donna viene sottoposta a uno dei test: donazione di sangue venoso a digiuno, test di tolleranza al glucosio o determinazione dell'emoglobina glicata HbA1c.
- La seconda fase viene effettuata nelle donne in gravidanza nelle quali non sono stati identificati disturbi del metabolismo dei carboidrati nelle fasi iniziali. Il diabete mellito viene diagnosticato eseguendo un test di tolleranza al glucosio con 75 g di glucosio tra la 24a e la 28a settimana di gravidanza.
La norma della glicemia a digiuno nelle donne in gravidanza è inferiore a 5, 1 mmol/l. Dopo un'ora, durante un test di tolleranza al glucosio orale, i valori normativi sono inferiori a <10, 0 mmol/L e dopo 2 ore superiori a 7, 8 mmol/L e inferiori a 8, 5 mmol/L.
Gli indicatori patologici della glicemia venosa sono i seguenti valori:
- a stomaco vuoto più di 7, 0 mmol/l;
- emoglobina glicata (HbA1) superiore al 6, 5%;
- il livello di glucosio è superiore a 11, 1 mmol/l (l'ora del giorno e l'ultimo pasto non hanno importanza).
Questi casi indicano la manifestazione del diabete mellito gestazionale e richiedono una terapia insulinica immediata.
Valori elevati a digiuno che non corrispondono ai parametri del diabete manifesto - superiori a 5, 1 mmol/l, ma inferiori a 7, 0 mmol/l, collocano la donna incinta in un gruppo ad aumentato rischio di diabete. A queste donne si consiglia di sottoporsi a una terapia dietetica razionale, al controllo dinamico dei livelli glicemici e alle condizioni del feto.
Diabete mellito sintomatico
Questo tipo è secondario ed è causato da un alterato metabolismo del glucosio dovuto a varie malattie o farmaci. Queste condizioni includono:
- malattie del pancreas esocrino (pancreatite, cancro, fibrosi cistica);
- diabete mellito medicinale - quando si assumono glucocorticosteroidi (hanno un effetto contro-insulare, riducono la produzione di insulina nel corpo), fenitoina, estrogeni (contraccettivi orali).
Il diabete mellito sintomatico può solitamente essere trattato affrontando la causa alla base del diabete (ad esempio, modificando o sospendendo un farmaco).
Perché l’iperglicemia è dannosa?
Abbiamo già capito che una carenza o una disfunzione dell'insulina porta all'accumulo di glucosio nel sangue. Quando viene raggiunta la soglia renale (>8, 8 mmol/l - il valore al quale i reni iniziano a espellere il glucosio durante il filtraggio del sangue), si sviluppa glicosuria. Il glucosio è una sostanza osmoticamente attiva, quindi lega l'acqua e porta alla poliuria, alla perdita di grandi quantità di acqua da parte dell'organismo e all'attivazione compensatoria del centro della sete.
La poliuria (escrezione di un grande volume di urina in grandi porzioni) porta alla disidratazione del corpo, una diminuzione del volume del sangue nel sangue, una diminuzione della pressione sanguigna e l'ipossia dei tessuti situati alla periferia. Ciò è irto del rischio di tromboembolia e dello sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.
Inoltre, la caduta di pressione è inferiore a 50 mm. rt. Arte. porta ad un rallentamento del flusso sanguigno renale, fino all'anuria (mancanza di minzione) e allo sviluppo di insufficienza renale acuta.
C'è una particolarità nella patogenesi del diabete mellito di tipo I: la carenza assoluta di insulina porta all'attivazione degli ormoni controinsulari (antagonisti dell'insulina): T4, adrenalina, cortisolo, ormone somatotropico, glucagone.
Gli ormoni elencati migliorano tutti i tipi di metabolismo, il che porta ad un aumento ancora maggiore del glucosio:
La lipolisi è la distruzione dei grassi, che porta alla formazione di grandi quantità di acidi grassi liberi (FFA) e da essi glucosio.
Gli FFA sono una fonte alternativa di energia nel corpo, che funge da base per la formazione di corpi chetonici (ad esempio acetone). Un aumento dei chetoni nel sangue e nelle urine provoca vomito, acidosi metabolica (diminuzione del pH del sangue) e iperventilazione compensatoria dei polmoni (si verifica una respirazione di Kussmaul acidotica e rumorosa). L'accumulo di chetoni porta a una delle gravi complicazioni: il coma chetoacidotico.
- La gluconeogenesi è una via metabolica attraverso la quale il glucosio viene sintetizzato da fonti non carboidrati (amminoacidi, acidi grassi).
- La glicogenolisi è il processo di degradazione del glicogeno (deposito di glucosio nel fegato).
Sintomi
Abbiamo trattato i principali collegamenti nella patogenesi del diabete mellito, ora delineeremo i sintomi clinici con cui si può sospettare questa malattia:
- sete (polidipsia) - associata alla disidratazione del corpo;
- minzione frequente (poliuria) - si verifica a causa del fatto che il glucosio è osmoticamente attivo e lega l'acqua;
- aumento dell'appetito - si verifica a causa del fatto che il glucosio non entra nelle cellule, in esse si forma uno stato di fame energetica;
- pelle secca, desquamazione, prurito: questi sintomi compaiono a causa della disidratazione e della disfunzione del sudore e delle ghiandole sebacee;
- malattie della pelle pustolosa - si verificano a causa di una diminuzione della resistenza del corpo;
- debolezza, umore depresso.
Complicazioni precoci
Le complicazioni precoci sono condizioni acute caratterizzate da un rapido aumento dei sintomi clinici e richiedono l'intervento medico immediato da parte di un medico.
Complicanze precoci del diabete di tipo I
- Il coma chetoacidotico si osserva più spesso nel primo tipo di diabete mellito. È caratterizzata da un odore acuto e "fruttato" dalla bocca, depressione della coscienza, riflessi indeboliti, diarrea, nausea e respirazione chetoacidotica di Kussmaul.
Altre complicazioni sono caratterizzate anche da depressione della coscienza, dei riflessi e da una diminuzione della pressione sanguigna:
- Coma iperosmolare
- Coma acidotico lattico
- Coma ipoglicemico
La diagnosi differenziale del tipo di coma viene effettuata utilizzando un'analisi biochimica del sangue, delle urine e dello stato acido-base del sangue.
Complicanze precoci del diabete di tipo II
- Coma iperosmolare: osservato più spesso
- Coma acidotico lattico
- Coma ipoglicemico
Complicazioni tardive
Questi includono:
- microangiopatie: retinopatia, nefropatia;
- macroangiopatie: malattia coronarica, angina pectoris, aterosclerosi, ipertensione, ischemia cerebrale cronica, accidente cerebrovascolare acuto;
- neuropatie (poliradicoloneuropatia, radicolopatia, plessopatia lombare);
- deposizione di sorbitolo nei tessuti (cataratta);
- immunodeficienze: malattie pustolose, guarigione prolungata dei tessuti);
- piede diabetico - alterazioni patologiche del sistema nervoso periferico, dei letti arteriosi e microcircolatori, dell'apparato osteoarticolare del piede con sviluppo di processi ulcerativo-necrotici e cancrena.
Meccanismi di complicazioni tardive
Le complicanze tardive del diabete mellito sono associate principalmente al danno ai vasi sanguigni. Il loro meccanismo principale è la glicosilazione di tutte le strutture proteiche del corpo (endotelio vascolare, membrana basale, vasi delle terminazioni nervose).
Proteine glicosilate:
- aumentare la permeabilità della parete vascolare e interrompere le proprietà reologiche del sangue, causando lo sviluppo di trombosi;
- promuovere la produzione di fattori proinfiammatori che danneggiano i piccoli capillari;
- bloccare la vasodilatazione;
- aumentare la perossidazione lipidica, che si traduce nella produzione di specie reattive dell'ossigeno che danneggiano i tessuti;
- contribuire allo sviluppo della disfunzione endoteliale e aumentare il rischio di aterosclerosi.
Come risultato di questi processi, le pareti dei piccoli vasi diventano rigide, anelastiche e soggette a rotture. La velocità del flusso sanguigno nei piccoli vasi rallenta e la viscosità del sangue aumenta.
Cataratta
La cataratta è una delle complicanze tardive più comuni del diabete mellito.
Si forma a causa del fatto che il glucosio in eccesso entra in vie metaboliche alternative. Uno di questi percorsi è la via di ossidazione dei polioli in sorbitolo. Il sorbitolo è un composto che aumenta la pressione osmotica nelle camere dell'occhio e provoca l'opacizzazione del cristallino.
Glomerulosclerosi diabetica
Questa nefropatia è accompagnata da cambiamenti morfologici nei capillari e nelle arteriole dei glomeruli renali, che portano alla loro chiusura (occlusione), cambiamenti sclerotici, una progressiva diminuzione della funzione di filtrazione dei reni e lo sviluppo di insufficienza renale cronica.
Neuropatia e retinopatia diabetica
La neuropatia diabetica è caratterizzata da un danno al sistema nervoso centrale e periferico, che si manifesta clinicamente con una ridotta sensibilità.
La retinopatia diabetica è caratterizzata da danni ai capillari, arteriole e venule della retina con sviluppo di microaneurismi, emorragie, alterazioni essudative e comparsa di vasi neoformati.
Trattamento del diabete
Il diabete mellito di tipo 1 viene trattato con insulina. L’insulina, in base alla sua durata d’azione, si divide in:
- ad azione ultrabreve - utilizzato prima di ogni pasto. Inizio dell'azione 5-15 minuti, durata 2-5 ore;
- ad azione breve - usato prima di ogni pasto. Inizia ad agire dopo 30 minuti e dura 5-8 ore;
- durata d'azione media - inizia ad agire in 1-2 ore, la durata dell'azione è di 18-24 ore. Necessario per il verificarsi dei processi energetici di base;
- ad azione prolungata - inizia ad agire dopo 1-2 ore, durata 18-36 ore. Necessario per il verificarsi dei processi energetici di base.
I medici trattano il diabete mellito di tipo II in 3 fasi.
1a fase del trattamento:
- in persone con peso corporeo normale - terapia dietetica (limitazione degli alimenti ricchi di carboidrati);
- Per le persone in sovrappeso, viene effettuata la terapia dell'obesità: terapia dietetica più attiva (limitando rigorosamente il contenuto calorico totale di cibo, carboidrati e grassi animali), attività fisica (terapeutica) a dosaggio regolare, cambiamenti nello stile di vita, che implicano un aumento dell'attività fisica a casa e durante il tempo libero.
2a fase del trattamento:
- l'uso di farmaci che stimolano le cellule β: derivati della sulfonilurea, biguanidi;
- l'uso di farmaci che aumentano la sensibilità dei recettori dell'insulina nel tessuto muscolare e adiposo: i tiazolidinedioni.
Fase 3 del trattamento: terapia insulinica.
Principi di trattamento in condizioni di emergenza
Coma chetoacidotico:
- terapia sostitutiva con insulina e glucosio;
- ripristino del volume dei liquidi, degli elettroliti e del pH del sangue.
Coma iperosmolare:
- ripristino del volume del fluido e della pressione sanguigna osmotica mediante la somministrazione di una soluzione ipotonica (0, 45%) di cloruro di sodio (2-3 litri);
- somministrazione di elettroliti con preparazioni di insulina ad azione breve in piccole dosi (5-10 U/ora).
Vantaggi del trattamento in clinica
- I medici condurranno una diagnosi approfondita del corpo per la presenza del diabete e le sue complicanze per il trattamento.
- Selezioneremo un programma di trattamento individuale basato sulle ultime raccomandazioni cliniche e sull'esperienza clinica pluriennale dei medici.
- I medici forniranno una consulenza dettagliata al paziente su quali raccomandazioni e regole dovrebbero essere seguite dalle persone con diabete.